交享悦·导读

今年3月，医院第六批援洛医疗队抵达西藏洛隆，开始为生活在这片土地上的淳朴百姓服务，在需要他们的祖国边疆，承担起医者的神圣职责。

今年3月30日，由放射科李海庆、血液科王倩、神经外科张超、内分泌科朱小明和肾脏科尚达组成的复旦大学附属医院第六批援洛医疗队顺利抵达西藏自治区昌都市洛隆县，接力在当地开展医疗对口支援工作。这是医院响应国家号召，在国家卫健委和上海市卫健委的指导下开展的对口支医院项目，从年7月至今，已经派出六批医疗队员。

一个月来，通过一个个真实的病例，第医院及各个科室现状有了深入的了解，经过认真思考，制定了适合当地的、切实可行的帮扶计划。

初识洛隆：从了解每一个科室开始

文

第六批对口支援西藏洛隆医疗队李海庆

虽常见但却不“常规”：高原性肺水肿病人

4月10日上午，血液科王倩医生照例在内科查房，她带教的藏族医生收治了一位因突发“胸闷、气急”急诊入院的53岁成都籍男病人，这名患者是首次自驾从成都进藏，行至洛隆县不慎“感冒”，随后加重，出现发热、胸闷、气急和呼吸困难。收治入院时，病人已经神志萎靡，指氧饱和度仅72%，心率次/分；胸片显示沿双肺门分布的蝶翼状渗出，右肺为著；双肺听诊弥漫湿罗音；当地医生判断患者为“高原性肺水肿”，考虑为呼吸道感染诱发，当即给予了“吸氧、利尿、激素、抗感染”等治疗。

然而，王倩医生查房时发现，当地医生以往处理这类病人时都是给予低流量吸氧，但问及依据却不十分了解，多是依赖经验性治疗。尽管王医生既往没有实际治疗这类病的经验，但好在入藏前对高原性肺水肿进行过学习，也请教了此刻正在西藏日喀则医疗支援的医院呼吸科夏敬文副教授。考虑到高原性肺水肿的病理生理机制应为缺氧导致肺动脉压突然升高、肺血容量增加、毛细血管内液体渗出至肺间质及肺泡而引起的常压性肺水肿，其低氧状态应类似ARDS，是肺泡氧气弥散功能障碍，所以她认为早期应给予高流量吸氧，以迅速纠正低氧，改善病人的氧合情况，缓解升高的肺动脉压，低氧纠正后再逐渐调低吸入氧流量，最后过渡到间断低流量吸氧。

由于高原性肺水肿是具有高原独特地域特征的急症，王倩医生与同来的医院内分泌科朱小明医生一起交流了认识，本着“循证医学”的严谨态度，查阅相关文献及指南，进一步证实了这类病人在低氧早期的确需要给予高流量吸氧，因此，建议按照高原性肺水肿的病理生理机制和指南对患者进行了治疗。由于该患者肺水肿为感染诱发，控制感染至关重要，团队还就患者的抗感染方案专门咨询了医院抗生素研究所的医生。在华山人和当地医生的共同努力下，仅4天，患者的肺水肿就得到了完全的纠正，感染也得到有效控制！1周后顺利出院。

通过这个病例队员们发现，每个当地医生在诊疗病人时，都有自己习惯的一套方案，这些方案大都是经验性的，对疾病的机制没有很深入的了解，也比较少有查阅文献和总结既往成功及失败病例的经验。因此，医疗队员一致认为，指导他们完成常见病诊疗规范的制定尤为重要，更新他们的诊疗观念、教会他们如何查文献，树立循证医学观念尤为重要。最后大家决定，先从帮助他们制定常见高原性急症（高原性肺水肿、脑水肿）的诊疗规范开始，逐步影响他们的诊疗观念，进而提高对常见病的规范化的诊治水平。

成功抢救糖尿病酮症病人：一支胰岛素，免去病人的翻山越岭

4月13日上午，王倩医生因扁医院内儿科病房输液。当班医生收治一名老年男性患者，腹痛、恶心、呕吐三天，伴精神萎靡，鉴于病人既往有胆囊炎病史，当班医生判断为“慢性胆囊炎急性发作”，予以抗感染、解痉、抑酸治疗，但在治疗过程中，患者出现意识状态变差。王倩医生仔细询问病史和查体后发现患者并无急性胆囊炎表现，而既往有糖尿病史，但未进行过正规治疗和血糖监控，临床表现以恶心呕吐为主，伴有头痛、脱水貌，且呼吸深大、精神萎靡，血压仅88/40mmHg，心电图提示窦速，测末端指尖血糖为26.7mmol/L，因此修正诊断为“糖尿病酮症，酸中毒待排”，医院条件有限，无胰岛素、也无法查动脉血气，只好暂时给予补液扩容处理，虽然经补液后患者精神状态略有好转，血压、心率亦有改善，但因为没有胰岛素，无法进行有效降糖消酮治疗，按照既往惯例建议转昌都市治疗。但是，考虑到病人就因为无胰岛素而需要翻越三座海拔米以上的雪山及两个大峡谷，用时近8小时才能到昌都，王倩医生于心不忍，立即向医疗队汇报，医疗队长李海庆同医疗队其余3名队员商量，肾脏科尚达医生刚好有一支从上海带来的为医疗队队员备用的诺和灵R，内分泌科朱小医院参与救治，神经外科张超医生（虽然此时他因高原反应引起上呼吸道感染还未痊愈）提出必要时可由他给予病人深静脉置管，5个人很快商量好了救治方案和流程，从援医院病房。

到病房后，队员们经过查体及询问病史，进一步明确患者临床诊断“糖尿病酮症”成立后，立即给予胰岛素降糖、纠正电解质紊乱，并进一步扩容治疗，由于内儿科医生及护士未应用过胰岛素，于是，朱小明现场示教如何调配胰岛素、胰岛素用量换算及胰岛素调速。为了能确定病人是否存在酸中毒，张超医生还跑去检验科看动脉血气分析仪，并与厂家联系争取能开机使用，但由于血气分析仪软件维护问题，一时难以使用，只好作罢。但经过及时、合理的处理，病人腹痛、恶心及呕吐症状明显缓解，血糖降至19.6mmol/L。

经过此病例救治后，队员们一致认为，医院医生规范血糖管理及酮症的临床诊疗规范，医院常备胰岛素等事宜。一支胰岛素不仅可及时抢救糖尿病酮症病人，而且免去病人长途跋涉、翻山越岭之辛苦，更避免了途中病人可能发生的生命危险。医疗队的集体行动，展现了医者仁心及华山精神，得到病人及家属的诚恳感谢。

一个多月，一个个病例，我们工作、思考，从了解、熟悉这里的每一个科室、每一位医生开始，慢慢了解这片需要我们的祖国边疆地区，承担起我们作为医者的重任。

作者｜李海庆

编辑｜刘燕

华山交享悦