一、病历资料

1.现病史

患者，女性，78岁，因“左侧股骨粗隆间骨折内固定术后1天”寻求康复治疗。患者5天前因跌倒后出现左髋部疼痛，不能活动，医院急诊科就诊，查X线检查提示左侧股骨粗隆间骨折。于前1日在全麻下行“左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术”。现为术后第1天，患者神清，表情痛苦，左髋切口有少量渗出，左下肢肿胀，左下肢活动时切口疼痛明显，食纳差，小便可，大便未解。

2、既往史

否认高血压、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认输血史。否认其他药物、食物过敏史。

3、体格检查（含康复评定）

查体：T36.5℃，P70次/min，BPmmhg/80mmhg.神清、精神可、表情痛苦，心肺腹检查（-），脊柱、右侧肢体及左侧上肢无畸形，活动自如。左髋外侧切口，长约6cm，局部不红，无渗出。左下肢无短缩。左髋关节活动度：前屈：主动0°，被动0°，内旋：主动0°，被动0-10°，外旋：主动0-15°，被动0-20°。左下肢肌力下降，因疼痛查体不配合。视觉模拟（visualanaloguescale,VAS）评分5分。Harris髋关节评分13分。Bathel指数=进食10+洗澡0+修饰5+穿衣10+控制大便10+控制小便10+如厕0+转移5+行走0+上下楼梯0=50分。

4、实验室和影像学检查

血常规：WBC6.6X/L,HBg/L。术前X线片提示左侧股骨粗隆间骨折。术后X线片提示左侧股骨粗隆间骨折术后改变，内固定在位。

二、治疗经过

1、初步诊断

初步诊断：左侧股骨粗隆间骨折术后，左下肢功能障碍，日常生活活动障碍。

2、治疗经过

术后1-3天：肌力训练以等长收缩为主，具体体位及训练方法：①苏醒6小时内去枕平卧，双膝间夹三角枕以维持髋关节外展位，小腿下垫枕抬高患肢，维持髋关节位于轻度屈曲、外展、外旋位。②6h后抬床枕头，逐渐到半坐位，患肢体位不变，住院期间除睡觉时间及训练时间外均可维持此位置。③踝泵训练：建议每小时20-30组，加强肌力，促进血液循环。――④呼吸训练。

术后4-7天：开始增加髋关节活动。①主动屈髋、屈膝的滑床训练，避免脚跟离开床面。②主动外展训练。

术后第2周：增加：①体位转移，②扶拐步行训练。

第3周时患者已能完成床上体位转移，在辅助下能够下地行走，Barthel指数85分，VAS评分2分，Harris评分80分。

三、病例分析

1、病史特点

（1）患者，高龄女性，跌倒后出现左髋部疼痛，不能活动。

（2）X线片提示左侧股骨粗隆间骨折。

（3）入院后行左侧粗隆间骨折切开复位内固定手术，术后患者病情平稳，康复早期介入。

2、诊断及诊断依据

诊断：左侧股骨粗隆间骨折术后，左下肢功能障碍日常生活活动能力障碍。

（1）左侧股骨粗隆间骨折术后：①有跌倒后出现左下肢疼痛，活动受限，手术治疗史；左髋外侧切口，长约6cm，局部不红，无渗出，左下肢无短缩。②术前X线片提示左侧股骨粗隆间骨折。③X线示左髋关节术后改变，内固定在位。并经手术证实，诊断明确。

（2）左下肢功能障碍：①患者目前左下肢肿胀疼痛，左下肢前屈，后伸，外展，内收，内旋，外旋困难，活动时疼痛明显。②左髋关节活动度：前屈主动0°被动0~60°；后伸：主动0°，被动0~20°；外展：主动0~10°，被动0~20°；外旋：主动0~15°，被动0~20°。左下肢肌力下降，因疼痛查体不配合。Barthle指数50分。Harris评分13分。诊断明确。

（3）日常生活活动障碍诊断依据：Barthle指数50分。诊断明确。

3、鉴别诊断

（1）股骨颈骨折：多见于中老年患者，常有跌倒病史，损伤后有髋部疼痛，活动受限，下肢外旋畸形较粗隆间骨折轻，可见下肢短缩，患者X线片示左侧股骨粗隆间骨折，可与之鉴别。

（2）髋关节脱位：多为暴力所致，可见典型的屈曲、外展、外旋畸形（前脱位）或屈曲内收内旋畸形（后脱位），弹性固定，患者X线片示左侧股骨粗隆间骨折，可与之鉴别。

4、康复目标和计划

（1）近期目标：消肿止痛，合理增加关节活动度，改善功能。

（2）远期目标：生活自理，回归家庭和社会。

（3）康复计划：

术后1~3天：①苏醒后6h内去枕平卧，双膝间夹三角枕以维持外展位，小腿下垫枕抬高患肢，维持髋关节位于轻度屈曲、外展、外旋位。②6h后抬高床头，逐渐到半坐位，患肢体位不变。③踝泵训练：建议每小时20~30组，加强肌力，促进血液循环。④呼吸训练，预防坠积性肺炎。

术后4~7天：开始床上体位转移训练，增加髋关节活动。①主动屈髋、屈膝的滑床训练（不超过90°），避免脚跟离开床面。②主动髋关节外展训练。

术后第2周：增加体位转移，立位训练，开始扶拐步行训练，促进功能恢复。

四、处理方案与依据

1、药物治疗

非甾体抗炎药消肿止痛。西乐葆mg,口服，每日一次。中医辨证治疗，予桃红四物汤加减，活血止痛治疗，方药如下：桃仁6g红花5g熟地15g赤芍8g当归12g川芎9g每日一剂早晚一次。方中熟地、当归养血活血，为君药；川芎活血行滞，白芍敛阴养血，红花、桃仁破血行瘀，去瘀生新，共为臣药。

2、康复治疗

总体原则：保护期内应重点避免髋关节抗组外展，预防髋关节内收畸形；可以早下床，但负重要晚。

具体方案：

（1）术后1~3天：肌力训练以等长收缩为主，具体体位及方法：①苏醒6h内去枕平卧，双膝间夹三角枕以维持患肢外展位，小腿下垫枕抬高患肢，维持髋关节位于轻度屈曲、外展、外旋位。②6h后抬高床头，逐渐到半坐位，患肢体位不变。③踝泵训练：建议每小时20~30组，加强肌力，促进血液循环。④呼吸训练。

（2）术后4~7天：开始床上体位转移训练，增加髋关节活动。①主动屈髋、屈膝的滑床训练（不超过90°），避免脚跟离开床面。②主动髋关节外展训练。

（3）术后第2周：增加体位转移，立位训练，开始扶拐步行训练，促进功能恢复。

（4）出院后康复：3~8周：重新门诊评估，屈髋角度可＞90°，并可达°，用双拐4~6月后可以脱拐。2~6月：术后根据骨折愈合情况决定何时可以开始完全负重。

训练过程中注意：早下地、晚负重。

五、要点与讨论

股骨粗隆间骨折属于关节外骨折，常见于老年人。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但甚易发生髋内翻。高龄患者长期卧床引起的并发症较多。因此治疗的重点不在骨折愈合，而在预防畸形愈合和卧床并发症。随着内固定材料和技术的提高，目前多采用切开复位内固定术，多应用Gamma钉、股骨近端髓内钉（PFN）、PFN-A等内固定器材，固定效果可靠，有利于早期康复训练，促进功能恢复。

本例患者，股骨粗隆间骨折内固定术后，固定可靠，因此可以早期康复训练，早期下地。术后卧床3天，康复治疗的目的主要是缓解疼痛，消除肿胀，预防血栓、压疮和坠积性肺炎等并发症的发生；2周后可在床上进行伸屈活动，体位转移到床边站，4-6周后患者不负重扶双拐下地，8-12周逐渐开始负重锻炼。训练过程中应注意早下地、晚负重。

附件：Harris髋关节功能评分标准

Ⅰ.疼痛

无（44）

轻微（40）

轻度，偶尔服止痛药（30）

轻度，常服止痛药（20）

重度，活动受限（10）

Ⅱ.功能

1.步态

（1）跛行

无（11）

轻度（8）

中度（5）

重度（0）

不能行走（0）

（2）行走时辅助

不用（11）

长距离用一个手杖（7）

全部时间用一个手杖（5）

拐杖（4）

2个手杖（2）

2个拐杖（0）

不能行走（0）

（3）行走距离

不受限（11）

1公里以上（8）

米左右（5）

室内活动（2）

卧床或坐椅（0）

2.功能活动

（1）上下楼梯

正常（4）

正常，需扶楼梯（2）

勉强上楼（1）

不能上楼（0）

（2）穿袜子，系鞋带

容易（4）

困难（2）

不能（0）

（3）坐椅子

任何角度坐椅子，大于1小时（5）

高椅子坐半个小时以上（3）

坐椅子不能超过半小时（0）

上公共交通（1）

不能上公共交通（0）

Ⅲ.畸形（4）

具备下述四条：

a.固定内收畸形?10°

b.固定内旋畸形?10°

c.肢体短缩?3.2cm

d.固定屈曲畸形?30°

ⅳ.活动度（屈+展+收+内旋+外旋）

°~°（5）

°~°（4）

°~°（3）

60°~99°（2）

30°~59°（1）

0°~29°(0)

Harris评分满分分，90分以上为优良，80~89分为尚可，小于70分为差。

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

转载请注明:http://www.frapuluowangsi.com/hsshcs/20877.html