肾内在内科中算是一个比较综合的科室，在见习时就有“肾内风湿免疫慢性病管理科”的雅号。我们以往对肾脏科的认识往往停留在显微镜下的临床科室，因为病理对肾病的意义实在太大了。但来实习过后你会发现肾病科医生的镜头变焦范围其实非常广，大者可见全身周象，小者可见电镜下改变。其工作范围也不仅限于门诊和病房，而是在全院的很多病房都有管床，比如ICU的病人肾脏问题，肝移植术后AKI的还有其他各种。不过这样的一些病种往往只能在交班时听到，病房里接触到的病人主要还是以肾相关的主诉为主。我们都说到一个科要掌握其核心科技，血尿、蛋白尿、水肿、高血压鉴别诊断、电解质酸碱平衡紊乱的分析和处理等等，在肾内实习的时候千万不要放过。

一、基本情况

进科室第一天找科室高年任玥衡医生，她会分配带教老师，以及最后批改病历和写评语。工作日上班时间：上午8:00-11:30、下午13:30-17:00；每日早上8:15在7楼医生办公室交班；无大交班、无值班、下午查房早（有时没有）。

科室概况：肾内的病床不多，33张实体床加上几张用来开药的虚拟加床。病房分前后组，前组主要收治肾移植病人、腹透血透病人，难得会有几个血尿蛋白尿或者肌酐肾高入院待查的病人。后组的病种相对丰富很多，更加强调诊断和并发症的处理。分组时后组被定为肾病肾炎组，有各种肾病（IGA肾病、膜性肾病、狼疮性肾炎……），但来的病人往往都是蛋白尿待查，不明原因高血压，双下肢水肿。

工作环境：经历过血液科的锻炼以后，再也不会担心一个房间不能容下十二个人（编注：点击“血”浓于水——华山血液科实习攻略回顾小小血液科办公室里的奥秘）。但即便肾内科办公室比血液科大了不少，然而问题在于没有床没有小马扎，椅子数量却是完全按照电脑准备的，所以要做好站成一棵树的心理准备……

二、日常工作

1.测血压测血糖：肾内科测血压是常规工作，每床都需要测血压，而且要在主治查房前完成（虽说要求是在8:15前完成，但事实是每次测完都快9点）

2.送活检标本：肾内科特有的一项外勤工作，可以当做撒欢的好机会。周二周四有肾穿刺，穿刺完会有老师把标本送到办公室，活检标本送江苏路号上房分院3号楼3楼肾脏病理室（具体路线见下图）。

3.肾穿病人测血压：肾穿刺术后病人需常规监测血压，心率和尿量，每半小时测一次，测九次。

4.肾移植病人换药：按照外科换药操作即可，同时可以顺便观察一下伤口愈合情况、有无红肿渗液，引流液情况，引流管周围有无红肿流脓等等。

三、科室学习

理论上，实习生需要参加每周一中午12:30的疑难病例讨论，周一下午16:30肾活检病理读片，以及每周五的住院医生小讲课（具体时间当日通知），地点都在3号楼室。有兴趣的实习医生可以参加每周二中午12:15科会+业务学习，地点在8号楼室。

实际上，因为组织疑难病例讨论的张老师有事，我们周一和周二中午的学习都取消了。仅就去过的而言，周一下午病理读片感觉太专业，建议感兴趣的同学事先做好功课再参加，不然就只能你说什么就是什么咯的听……周五下午的小讲课就相对比较平（临）易（床）近（相）人（关），我们当时讲了些肾移植术后排异的表现和诊断。

四、人物篇

前组的带教是张浩明老师和陈雪兰老师，他们人都很好，张老师相对话少，然而做事细心而且效率很高，所以跟着他会发现其实没什么事可以做（因为他都自己迅速解决了...），跟他学习的时候需要主动发现问题问他，他也会很乐意把知道的和你分享。陈老师会给实习同学管床，平时该做的检查、评估的内容都会带着你开和分析，以及出院小结她也会仔细看好以后和你说怎么修改。正在基地轮转的09临八的苏娅学姐也教了我们很多。她学习能力超强，人很干练对人也好，有一本随身笔记本，记录对各种临床问题的处理，也会拿上面的问题问我们，让我们想一想再告诉我们怎么处理。

前组主治尤莉老师，风一样的女子，每天带查房、总管前组的病人，为人犀利、效率极高，除了周一下午周三上午门诊，以及有时会去做肾穿刺和腹透置管，平时见到的机会很多。查房时，对于刚入院的病人会问很久问得很仔细，普通话上海话会自动切换。

透析组主任医师朱彤莹老师，是一个讲话极富感染力的老师，表情和肢体语言丰富，查房风格基本就是和病人解释病情，告知下一步的处理，然后花比较多的时间教育病人，大概是因为慢性病的病人的疾病与疾病自我控制和管理关系密切，所以老师总是不厌其烦叮嘱要控制饮食、控制血压、控制血糖、要定期随访等等。私下里朱老师很喜欢讲故事，哪个病人是什么性格她都很清楚，以至于病人出院以后依从性怎么样，再次入院情况和平时疾病的控制情况都可以有预期。

移植组张明老师查房，是临床思路很好的老师，碰到一些临床问题时也会和下级医生讲应该从哪些方面考虑，有哪些原因，还需要完善哪些检查。他查房时会提一些问题，对移植床的床位医生会要求要把病人每天的重要数据记下来，列个表，再做个血肌酐以及抗排异药物浓度和移植术后天数的图，比较直观的病人术后的情况。

移植组的主任医师陆福明老师，查房时会结合KDIGO（有兴趣的同学可以自己查）的临床指南（肾病指南请认准KDIGO）以及自己的临床经验讲病人如何规范治疗。

后组的组内关系非常和谐，大家有问题都会互相请教，有困难都会互相帮忙。值得一提的是肾内后组的两位主治，虽然风格截然相反，但带组时有仁有威，能够让实习同学有所收获。一位是游老师。游老师是一种炒鸡温柔的风格，查房不多废话，把必要的事情交代完毕，把病情和医嘱确认好，非常有效率。中间游老师因为开会要离开几天，病房里的病人都追着我问游医生去哪里了。一见面就会给人一种春风化雨的温柔感。另一位是赖老师。因为赖老师已经带了不少年组了，可能很多同学对她的印象更深一点。雷厉风行，又能时时给你启示，这就是她的风格。一个例子就是一位患者怀疑浆细胞病全身累及，检查结果还未出全，之前的医生在犹豫是否要行骨穿，赖老师接班后确认完病情，直接给出指示，骨穿st。查完房回到办公室后还会和同仁们分析浆细胞病的各项检查，如免疫固定电泳和尿轻链检查在诊断中到底有多大的意义，其灵敏度和特异度如何。总之这两位老师都非常棒，在后组的同学只要愿意，一定能学到你想要的东西。

五、临床实践篇

其实大部分知识性的内容可以从内科或实用内科学上学到，再辅以以前各种基础课程（病理生理药理解剖……）相信会起到很好的知识融合作用。每个科室的医嘱宝典也是一个很好的临床老师。下面提几个临床常见问题，大家可以带着这些问题进入科室：

1.腹透病人评估的内容（KT/V、PET的意义，每项生化检查和特殊检查的目的）

KT/V（尿素清除容积占体内尿素分布容积的比例）可以用来评价腹透剂量和充分性；

PET评价患者腹膜转运特点，分为高转运、高平均、低转运、低平均，不同特点的病人对于溶质清除的速度以及超滤量不同；

根据两者调节腹透液的量和次数。

生化检查和特殊检查主要是对于并发症的评估，如病人是否伴有贫血、有无电解质紊乱、血糖血脂状况等等。

2.三种肾脏替代治疗的优缺点（腹膜透析、血液透析、肾移植）

腹透

优点

缺点

1.可较好地保护残余肾功能

2.减少贫血的发生

3.减轻心脏负担，减少心力衰竭的发生

4.减少感染乙肝、丙肝的机会

5.对饮食限制较少

6.无需依赖机器、可居家治疗、生活更自主

1.如果操作不规范，易发生腹腔和出口处感染

2.需要在家储备透析用品

血透

优点

缺点

1.治疗由医护人员完成，对患者家庭卫生条件及本人文化水平要求低

2.无需在家中储备治疗物品

1.依赖机器，通常需要每周2-3医院

2.每次透析都要行血管穿刺，有一定痛苦

3.需严格控制饮食

4.对循环系统影响较大

5.乙肝、丙肝等感染机会高

肾移植

优点

缺点

1.无需长期透析

2.无需建立透析相关通路

3.接近正常肾脏功能

4.饮食限制少

5.基本恢复正常生活

1.肾源受限制

2.手术风险

3.排异反应

4.药物副作用（激素、免疫抑制剂）

5.移植肾有一定的存活期

3.肾移植术后常规观察内容

外科：1.伤口渗出情况2.引流球引流液情况

内科：1.每日出入液量2.血红蛋白3.电解质4.FK浓度5.体温

4.低钾血症的诊断思路（翻出来见习时候拍的图！）

5.高钾血症的治疗

6.有关蛋白尿的鉴别诊断，尤其是继发性的蛋白尿。之前见习时谢琼虹老师讲解的继发性蛋白尿的病因分类非常有借鉴意义，炎症、肿瘤、代谢、免疫，只有排除了这些疾病，才可以诊断为原发性蛋白尿，依据分级分期进行治疗。尤其要注意的是肾病伴有多器官累及时，在排除代谢免疫时，千万不要漏掉肿瘤，如MM的可能性。如强烈怀疑，一些确定性的检查，如骨穿是必须的。内科四大穿在肾内科都可能做到，因为免疫肿瘤等都有可能引起多浆膜腔积液，肾内激素治疗后常因免疫低下伴发隐球菌性脑膜炎，这时候腰穿也是必要的。此外长期激素治疗后还可能有皮肤感染等问题，所以病人主诉皮肤瘙痒时不要轻易忽视，或者以肌酐升高引起瘙痒而一笔带过，因为这样可能miss掉一些真相。一个clinicalpearl是在肾病科，永远把自己想象为一个全科医生，肾脏作为一个代谢器官，其受损会直接造成全身的累及，所以单治肾病往往无法取得较好的疗效。

转载请注明:http://www.frapuluowangsi.com/hsswzy/18783.html